Varsling til fylkesmannen når fører ikke oppfyller helsekravene

Til Statsforvalteren i

Førerkort – melding om ikke oppfylte helsekrav til førerett

Førerkortinnehaverens navn: __________________________________

Fødselsnummer:_____________________________________________

Adresse:___________________________________________________

På bakgrunn av undersøkelse av ovennevnte vurderer jeg at vedkommende ikke fyller helsekravene til førerett i førerkortgruppe ____/kjøreseddel for taxi og /eller kjøreseddel for buss og kompetansebevis for utrykningkjøring.

Helsekravene er ikke oppfylt i henhold til bestemmelsene i førerkortforskriften vedlegg 1 § ___ nr. ___ kolonne B og/eller C. (her fylles inn relevant bestemmelse fra vedlegg 1 i førerkortforskriften).

Informasjon om helsesvekkelsen og forventet varighet:

(Her gir lege/psykolog/optiker opplysninger om hvorfor føreretten bør tilbakekalles og begrunner hvorfor helsekravene ikke er oppfylt. Forventet varighet av tilstanden angis. Meldingen skal inneholde de opplysninger som er relevante og nødvendige for at fylkesmannen skal kunne vurdere saken.Meldeplikten inntrer når lege/psykolog/optiker anser at helsesvekkelsen vil vare i mer enn 6 måneder.)

Meldingen sendes i tråd med helsepersonelloven § 34 og meldepliktforskriften (forskrift av 13. juli 1984 nr. 1467), jf. helsepersonellovens § 76.

Førerkortinnehaver er gjort kjent med denne meldingen ved kopi av dette brevet. Vedkommende har fått skriftlig advarsel mot å føre motorvogn, se vedlagte kopi.

Sted:                                                    Dato:

Lege:

Stempel:

Utskriftsvennlig PDF Varsel til fylkesmann  

Etter mal i Førerkortveilederen, Helsedirektoratet 2016